中药规范化与国际化的关键问题

目录

• 1、闫希军:复方丹参滴丸关国FDA国际化研究创新

• 2、周福成:试伦国家药品标准提高工作

• 3、闫希军:我国新药注册法规的国际化瓶颈

• 4、果德安:中药国际化重在闺述科学证据

【精彩发言】

1、闫希军：复方丹参滴丸关国FDA国际化研究创新

由于时间关系，我就简要地从三个方面介绍：一是项目的历程，二是项目的创新，三是项目的启示。

复方丹参滴丸大概用了十年的时间走完了第一个历程，就是寻求路径，第二个历程是构划路径，第三个历程则是优化路径，在优化路径当中做了大量创新的标准。过去大家都有一个疑虑，一直在问，不就是报一个药吗?说实在的，我们当时是初生牛犊不怕虎，后来通过不断学习、不断加深理解，感觉我们的路程还很长，任务还很重，我们缺失的东西还很多。后来我们认为功夫练得可以了，开始构划发展路径。第一次IND申请( Investigational New Drug，新药临床研究申请)失败了，用了两年的时间完成了第二次IND申请。我们又用了18个月的时间完成了美国FDA ( U.S. Food and Drug Administration，美国食品和药物管理局)的Ⅱ期临床。在这个过程当中，我们又用了一年多的时间优化路径、创新标准，完成了Ⅲ期临床方案的制订，目前在全球开展Ⅲ期临床研究。

在这个过程当中，我们要和CRO (Contract Research Organization，这里指医药研发合同外包服务机构)公司签合同。这不像一个商品，商品卖出签合同就行了，我们要通过不断的磨合、交流，使临床方案设计符合中药特色，而且要求他们对中药特点还有较深刻的理解。当时我们在做Ⅱ期临床研究时想与一个符合标准要求的CRO公司合作，但真正符合我们要求的公司很少，多数接触的CRO公司都不能承担这样的 II期研究任务。最后好不容易找了一个CRO公司完成了Ⅱ期临床研究，但该CRO并非一个完全国际化的公司，而且在我们要进行Ⅲ期临床研究的许多国家没有分部，因而在Ⅲ期临床研究时，我们进行了大规模的全球CRO招标活动，几乎全球排名前十的公司都参加了竞标。根据招标结果我们选择了ICON公司。ICON在全球CRO公司中排第4-5位。选择ICON的理由包括：他们对中药认识不断加深，同时他们愿意无偿对数据管理人员和临床观察人员进行知识培训。通过这个工作，我们带出了两个团队。同时，在讨论方案的时候可以很快地同CRO公司达成共识。

在FDA国际化的研究过程中，遇到的关键瓶颈很多，我们认为有两个最重要的关键瓶颈，一个是临床研究，再一个是CMC研究(CMC，化学、生产与控制)。这两个都需要跟美国FDA进行长期反复的沟通。再下来就是数据管理和药理毒理实验，其他都是拓展性的瓶颈。当然这些研究将为产品能够在全球上市做准备，并将为广泛推动市场的发展做铺垫。

下面，关于项目创新过程，从三个方面与各位专家进行交流，分别为且期临床试验研究、Ⅲ期临床试验研究和CMC研究。

Ⅱ期临床是探索性研究，为什么说是探索性研究呢?因为且期临床研究既不能够脱离现在西方化学药和生物药研究领域的方法，又不能完全陷人这个方法里，如果陷进去就走不出来了。前人完全没有做过，一定要探索。另外，剂量定多少为好?在中国做SFDA研究时，往往是折算出来的，是按照经验方或者药典方推算出来的，在中国的临床研究中没有把剂量作为一个临床研究的可行的指标。因此，剂量确定对中药国际化来说是非常重要的。还有就是适应证的选择和临床研究方案的设计，都需要从安全性和有效性的角度出发进行深人研究和探讨，这些都没有现成的成功案例可以借鉴，一旦没有考虑周全，设计有误，就会导致研究失败，前功尽弃。

Ⅱ期临床研究是在产品安全的基础上，通过临床验证产品的有效性。首先就需要向FDA说明这个药品怎么安全，提供准确的研究数据和证明材料。在没有任何数据遵循的情况下，Ⅱ期临床设计完全是基于对FDA的法规以及对自己产品的理解和信心。只有通过对产品的理解和大量的基础研究以及前期临床研究的积淀，才能制订好Ⅱ期临床的研究方案，这是取得初胜的关键一步，是中药国际化的第一个瓶颈。

第二个瓶颈就是对多个国家药品法的深人理解，单纯建立在法规字面的粗浅理解和模糊概念上的似懂非懂根本不行，必须研读相关审批法规并与中国的法规进行仔细比对，找出差距。更重要的是要通过多种交流形式，如电子邮件、电话、视频会议以及面对面会议等，与药政部门进行反复沟通，才能真正理解法规的要求或是达成法规以外的条款，从而做出正确的反应。

第三个瓶颈是确定产品特征的可量化的适应证。从中医症候来看，复方丹参滴丸可用于该症候相关的多种西医疾病。与FDA沟通的时候提出了五个适应证。FDA同意了其中三个：第一是心绞痛药物的二级预防；第二是与阿司匹林合用，对重大心血管事件发作或复发的二级预防；第三是与阿司匹林合用，用于阿司匹林抵抗患者重大心血管事件发作和(或)复发的二级预防。

最终我们同FDA进行了大量的沟通工作，确定在美国进行Ⅱ期临床研究，以评价治疗慢性稳定性心绞痛患者的安全性和有效性。同时，在2010年7月23日与美国FDA相关部门召开了Ⅱ期临床结题的两个会议，肯定了Ⅱ期临床研究的结果。这个结果应该说是振奋人心的，复方丹参滴丸每日两次规则服用，对改善最大运动耐受时间具有临床上的统计显著意义。并且复方丹参滴丸药效有清晰的量效关系，说明物质基础发挥了作用。其他指标，例如试验期间心绞痛发病的次数和频率，每周的硝酸盐消耗量的降低都一致呈现具有临床及统计显著意义的疗效，并且遵循几乎相同的量效规则。其他关注的重点和主要观察的重点几乎是一致性的，这个一致性的效果非常令人满意。在不良反应方面，每一类别的不良反应几乎是没有的，上述结论为我们的111期临床安全性提供了非常充足的、有利的证据。

Ⅲ期临床是一个关键性的研究。FDA对Ⅲ期临床和Ⅱ期临床的关注点是不同的，Ⅱ期临床是探索是否有效、剂量和安全性，但这并不能作为能否上市的依据。因此，大家的关注重点是最后的临床效果，决定能否进一步推进到Ⅲ期临床。其他的关键点必须保障临床研究能符合法规、符合伦理、符合观察学。FDA对Ⅲ期临床的关注点不同，更侧重于设计的合理性、科学性和方案的系统性和逻辑性，这对设计提出了更高的要求。

Ⅲ期临床的瓶颈主要是证明该药在扩大的患者群体中是不是仍然安全和有效，复方药物的配伍是否合理以及质量是否一致等。解决复方中药临床研究关键瓶颈的路径重在临床方案设计。我们认为临床方案设计主要需要关注以下六个方面：剂量和剂量跨度，不同的给药方案，依从性、治疗周，基础用药以及合并用药等因素，峰谷效应的因素，患者群属。2010年7月22-23日，在与美国FDA共同召开的且期结题会议上，获得美国FDA的特殊方案评价的特许，就是SPA的特许，这个特许非常不容易，后来通过精心设计、反复沟通，最终同FDA达成Ⅲ期临床方案共识。

按照FDA的要求，我们原本需要进行两个关键性Ⅲ期试验，需要纳人的病例数非常大。其中一个临床研究分为三组，分别为复方丹参滴丸高剂量组、低剂量组和安慰剂组。另一个临床研究是拆方研究，分为五组，分别为复方丹参滴丸组、安慰剂组、丹参+三七组、三七+冰片组和丹参+冰片组。最后通过与FDA的反复沟通，就现在的Ⅲ期临床方案达成了共识，即仅进行一个关键的Ⅲ期临床研究，分成复方丹参滴丸高剂量组、低剂量组、安慰剂组和三七+冰片组。除了一个关键的临床研究，我们还会通过两个在健康人群中进行的小拆方研究证明三七和冰片的作用。使病例数从最早的3000多例沟通到1920例，最后确定为960例，这样不但节省了大量的经费，更重要的是节省了时间；另外，还降低了试验风险，减少了伦理委员会的审批难度，避免了两个试验人组间竞争，大大缩短了周期。上面这些都说明了沟通的重要性，而沟通需要有充分的数据。

目前，我们最终确定的全球统一的Ⅲ期临床研究方案是符合人组及排除标准的慢性稳定性心绞痛患者，签署知情同意书，进行两次运动耐量试验，这个试验最大耐受时间在3-7分钟之间。患者人组，随机分为四组。重点是同安慰剂组比较，第4周末药物谷浓度最大运动耐受时间(TED)相对于基线变化。

最后简单汇报一下CMC的研究。CMC研究对中药国际化非常重要，因为临床研究样品均来自于CMC系统，这个系统一乱，最后临床结果都是未知数。CMC建设是申请新药必要、关键的环节。前提是正确的工艺、配套验证的方法，并要求精确执行，验证贯穿始终，确保产品质量、质控和技术研究符合法规要求。CMC研究的第一个瓶颈是通过物质基础研究证明组分个体间和整体间的有效一致性，这是很重要的，对中药未来的研究都是非常关键的；第二个是中药质量的一致性评价；第三是药品全生命周期的质量管理。

质量源于设计的理念贯穿于产品开发的始终。Ⅱ期临床的药品是在符合中国和澳大利亚的GMP体系的要求下生产的。而Ⅲ期临床样品的生产条件需要同未来上市产品的GMP条件等同，因此在且期临床研究后进行了大量的工作，包括车间厂房的建设、Ⅲ期临床样品的制备和技术研究等。由于GMP体系造价很高，因此要了解FDA对GMP的要求。我给大家举一个例子：现在的中药设备，若没有经过国际认可的产品标准验收、认证，再先进也是非标产品。这一条大多数企业设备是没办法通过的，这个造价高就高在这儿。因此，设备一方面要拿着图纸到德国去造，因为要用他们对设备的认证体系才能达到国际标准，另一方面还需要同设备生产方进行长期反复的沟通才能达成法规符合性的结果。

我们认为，中药的新药申请是中西文化的碰撞，一旦把中药完全套在化学药的思路里面，我们就走进了死胡同。比如说辅料，我们把冰片作为辅料，对丹参和三七中的有效物质来说是促进剂，这样我们就解决了很大的问题，所以说这是一个创新。再如对组分性质的研究，包括理化性质、转化规律、制剂学特征、体内代谢等，我们做了大量的工作。

同时，质量标准的提升是质量体系不断改进的过程。新药申请也是标准的提升过程，我认为国际化也是一个博弈的过程，你不能完全听它的，但不听它的也不行，关键是怎样去博弈。所以说这也是一个具有挑战性的研究。

最后，给大家一些可以参考的启示：复方中药新药申请对FDA来说是新的挑战，美国FDA对中药新药申请持积极态度，既坚持原则又变通策略。需要申报方的创新、与FDA的互动，最终达成共识。国内很多的专家现在都研究跟国际接轨，我觉得行业间还是应该互动一下。因为单体研究的时候认为控制是最高的，药品不一定控制最高的就是好，最高的大家都达不到。遵循中药的特色，我觉得这是将来企业、实体和科研院所互动的一个关键性问题。

再有就是复方中药的临床研究、法规研究是崭新的领域，是多学科的交叉体系，需要练好内功，没有内功怎么说也不行，空口无凭肯定不行，要创立一种新模式，搭建一个新平台。

注册研究过程是技术创新和标准升级的过程，也是从资源输出转变为技术价值输出的过程。中药新药的研发，应以临床效果为根本，这是这次转变的一个大观念。前几天黄璐琦院长在南京开会，大家都提出，要重在试验上，把试验的结果汇总到临床上，建立研发新药的一种模式。另外，从新药申请到文化认同是漫长的过程，艰巨的工程需要我们大家共同努力。

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2、周福成：试伦国家药品标准提高工作

首先，现在医药问题已经成了公众十分关注的社会问题，尤其是药品质量更是如此；社会管理要创新，药品监管，包括药品的质量标准也要创新。今年年初国务院发布了药品安全“十二五”规划，应该说这是有史以来第一次，足以证明国家对药品安全的高度关注，提出经过五年的努力，要求药品标准、药品质量大幅度提高，药品安全保障要整体接近国际先进水平，药品安全水平和人民群众用药安全的满意度要有显著提升，目标很是远大。对此，我们到底应该怎么做？我觉得非常关键。尤其是提出来要全面提高国家药品标准，建立我国的国家药品监管体系，实施“国家药品标准提高行动计划”，全面提高仿制药质量，提出全部的化学药品、生物制品药品要达到或接近国际标准，中药标准主导国际标准制定。

要实现这个目标和任务其难度是很大的。比如说，以阿奇霉素为例，目前欧洲药典控制15种杂质，美国药典控制13种，中国药典尚只控制3种，要达到国际标准显然是很难的。同时，“十二五”规划目标提出要参照国际标准，优先提高基本药物及高风险药品的质量标准，这都是实实在在的要求，提高中药材质量标准与炮制规范，这是针对中药明确具体提出的。尤其是中药标准要能主导国际标准制定，这是国家提出的战略目标。为此，我们药典委员会今年3月在杭州召开药典委员会中药领域相关专业委员会的联席会议，大家讨论到底如何实现中药主导国际标准的制定。

我认为国家的战略目标既具体又明确，而且有针对性。药品研发、生产单位和监管机构，如何贯彻落实好，我认为特别关键。这个任务很艰巨，中药标准主导国际标准的制定，这不是说我们有某个药或者有某个标准被美国、欧洲注册，或被外国药典收编就达到目标了。如能真正主导国际标准制定，我认为必须要形成和建立国际公认的、能够有效保障中药包括天然药物功效与安全性的质量控制理念，科学研究方法和实用检测手段，这些东西让人家认可，才服气。同时，现在关于标准物质的概念，目前大体上生物制品的标准品是被英国控制的，化学药品的标准品是被美国药典会控制的，中国号称是中药天然药物大国，历史悠久，但是并没有在中药天然药物的标准及标准品上有真正的话语权，如何加强我们这方面的工作，建立我们自己的优势无疑是必须深思的。我认为，有必要加快我国药品实物标准的发展步伐，尤其要在体制机制上确保实物标准和文本标准同步发展实施。

现在，总体上是药典标准发展比较快，但是很多企业反响很强烈，就是有很多标准品买不着，这当然有体制问题、机制问题，如果不能有效地解决问题，早晚中药的标准也将被外国所控制。许多年以来，西方感兴趣的就是与我们开展药材标准方面的交流，他们希望通过合作交流拿到我们的真材实料供他们研究，他们把标准建立起来了，最后达到控制的目的。现在从上到下，没有引起高度的关注，虽然对进口药品有严格的审批程序，但是对于判别进口药品是否合格的标准品和进口的药品辅料没有监管要求。外国的标准品、药用辅料进人中国市场长驱直人，如美国药典会上海办事处现在一二十个人，去年上海办事处在中国市场销售标准品达3000万美元。我国改革开放已经几十年了，但好像有些人还有崇洋媚外的思想，跟国外开展交流与合作，没有充分考虑国家战略利益，对人家的合作意图没有高度关注，我认为这是非常严重的问题，不能还是停留在改革开放初期那样。

因此，在座的有领导，有大专家，我们要共同呼吁建立中国中药天然药物药品标准物质国家数据库，这是必须要赶快做的一件大事。同时，国家号召科学发展，在药品监管、包括整个标准的制订过程中，必须要把握好药品标准的科学、规范、实用、经济、合理的发展导向，要采取全面、系统、立体、多元、整体控制的方法和措施，确保药品安全有效可控。要防范和杜绝相当长时间以来存在的中药跟着植化走，植化跟着化药走，化药跟着国外走的被动状况，中药是一个复杂体系，一个标准指标并不能表达内在的东西。一个复杂体，如用一个指标或者多个指标成分测控，解决不了内在的根本问题。中药要采取全面、系统、立体、多元、整体控制的方法和措施，这样才能确保药品安全有效和可控。

中药标准要建立并采用适合中药特点、中药特色的整体控制质量的新体系和新模式，现在已经有了新的举措，一定要对已经形成的切实可行的方法、实用技术进行推广普及，在抓好推广的前提下再搞创新。过去，诸多药品质量控制的新技术、新方法只是在某个品种做个试点，仅作为亮点宣传，晾在那里，就是不抓推广。如山茱英，原来测控熊果酸，这成分太容易得到了，现在处方中有山茱英的中成药大部分还是在测控熊果酸，因为按照标准测熊果酸符合要求，所以出现“合格”的假药而不能进行处罚。我们要全面整理现有的标准，淘汰那些不科学、不合理的标准，尤其是要及时地全面消除那些造假药者喜欢、也很容易达到但缺乏科学性的标准。

我们强调要从整体控制人手，弱化简单的含量测定概念，主要推行并实施特征图谱、一测多评、对照提取物等，避免用简单的方法解决复杂的问题。同时，依据中医药理论，要优先控制君臣药，现在有很多标准，搞毫无特征且无关紧要的成分控制，初看起来还觉得标准不错，其实完全经不起推敲。我认为必须优先控制君臣药，要以中药材的标准化为龙头，要将饮片标准、提取物标准和中成药标准提高有机联动，达到系统性整体提高标准，保证药品的质量。过去多是各搞各的标准，不考虑系统性和整体性，药材标准提高了，其他相关标准不响应、不跟进。因此，药品标准优化完善和提高，必须要联动，从药材到成药的控制标准修订要联动，同时对所有系列产品不同剂型的标准提高要联动，要整体提高不留死角，这方面一直是非常薄弱的。

前面两位专家讲到药材的道地性问题，我认为现在好的药材、道地药材或者说CAP基地出来的药材质量很好，但是我们没有一个系统的规范要求。

到目前为止，在流通的商品中，药材饮片的包装与流通标准一直没有得到改进，几乎还是靠麻包编织袋，原本购进来的货是合格的，由于没有保质期规定，投人使用时就未必合格了，长期以来没有调整思路。比如说穿心莲，主要成分是穿心莲内醋，如在南京，开放式放置一年以上，其有效物质丢失50%以上；若放在密闭的容器里，自然放置一年则基本稳定，这说明在存放温度条件相同情况下，有没有合适的包装，对于药材或饮片品质的影响至关重要。但是，长期以来没有关注药材包装、储存条件以及保质期问题。一个常规生产的品种，像双黄连注射剂，生产用的药材存放平均要一年半以上，压库一年多的药材很多成分就丢失了，但就是没有解决这个长期存在的普遍性问题。因此，要通过标准的完善，彻底解决长期形成的陋习，对包装、对储藏条件或者对药材饮片的保质期要有明确的规定。实施系统整体优化，促使药品生产企业必须按法定处方真实投料，必须投合格的原辅料，必须按规定的工艺组织生产，这三者缺一不可，如果有一项达不到，就不可能合格达标。今后，中药标准就要坚定不移地朝着这个目标努力创新和实施。

自古以来，中药发展的前提是药材，这是物质基础，我认为解决药材资源问题、药材的品质问题至关重要。所以应该进行大胆探索，鼓励人工栽培繁育品种进人药典。如2010年版《中国药典》收载的川贝母药材标准，经过DNA确认符合要求，今后应该更大力度促进推动人工培育药材进人药典，这对于保护药材资源非常重要。中国药典不能成为破坏资源、破坏生态的载体。所以，我们要长期树一起保护资源的大旗，一方面要鼓励野生药材通过人工驯化种植成功的品种优先上药典，另一方面，对于那些资源紧缺、需求矛盾突出，尤其在国际保护公约名录中的品种，我们要积极引导扶持人工种植养殖，从标准的角度给它一条出路。

为了推动2010版药典更快发展，我们委托药用植物所做几件大事，一个是对于种植药材上药典要有技术规范和要求，有一套原则和制度，前不久已经讨论了，濒危药材保护物种要加强。陈士林所长刚才也讲到了，我们也开始对药材上条形码，做一个新的标准的内容增加进来。同时原则上还要对环境、生态有依存性的药材一一解决，包括采收、加工前处理等，要从源头上、根本上、技术上、管理上解决一些实质性的问题。如果很多药材储存条件、包装条件有问题的话，其品质就会出问题，成本就增加很大，所以要从源头解决问题。

药品标准的完善和提升，不是一个简单的问题，而是一个系统工程，涉及政策、法规、技术各方面，要本着对公众健康高度负责的态度对待。我曾经提出来，科研要为标准服务，标准要为监管服务，监管要为公众服务的标准化发展战略；必须坚持发展绿色药品，建立安全标准，保障药品的可持续发展，尤其是中药，可持续发展问题更加突出。药品标准的制修订工作，必须坚持系统考虑、整体规划、分类要求、分步实施、有序推进、均衡发展的工作方式方法。总而言之，要采取一系列行之有效的措施，全面提升药品标准的科学性、有效性和实用性，坚决杜绝由于药品标准的缺陷而导致“合格的假药”现象，现在这个问题是到了迫切需要解决的时候了，机不可失，时不再来。

对于中药更是如此，不能简单搞个含量测定就是标准了。当然，标准要讲究先进性和实用性，但也不是越高越好，如果简单且易操作的方法能有效控制药品质量，这就是好方法，其标准就是好标准。我认为繁荣发展现代中药，要保障安全有效、稳定可控，应该引导建立推行对多来源的药材按比例勾兑投料提取、提取物半成品控制质量的方法，以达到有效控制成品的质量。中药有很多同品种，实际上由于用的药材来源不一样，工艺可能都不一样，实际上不是同一个药，这是中药业存在的一个突出问题。

要保证中药质量均一、稳定、可控，我认为要通过对半成品进行有效控制，真正达到产品质量均一，使用有效。中医药理论的核心价值是性味归经，先有性味归经，后有功能主治。然而，现在很多中药品种脱离性味归经实质，过度张扬和夸大宣传功能主治，完全违背了中医药理论，这方面今后从标准角度还要进一步的规范和完善。昨天张伯礼院士讲到中药二次开发问题，我认为搞好中药二次开发至关重要，尤其是应该优先考虑发展小复方制剂、小复方品种。而现在动不动就搞好几十味药的方子，这是劳民伤财，可以简化大处方，同时要从优化处方、优化工艺、优化剂型，从安全性方面下功夫，达到减味增效、减量增效、减毒增效的目的，节约药用资源，节约生产成本，减少投人，增加效益，保障可持续发展。

现在很多中药方使用药材很多，但是疗效不突出，完全就是浪费，没有做到绿色低耗。所以，在2015年版药典编制纲要中首次提出，要有一个新的方法，对中药系列产品要建立通用标准。如现行的中国药典上，六味地黄系列收了5个不同的标准，仔细看有一些差距是比较明显的，控制的成分指标不一样，对于不同剂型的系列品种，我们要建立通用标准，该控的都要有控制，同一品种的功效一样，就不能有选择性地测控项目，要一视同仁。我认为，有2个剂型以上的系列产品都要建立通用标准。无论是药典收录的品种，还是不在药典上的同类品种要提高都提高，不是说药典品种就提高，药典以外就不提高。药典是法典，经过药典收录的品种要对规格、剂型方面进行梳理，现在药典里有些剂型、规格并不合理，尚有缺陷，今后要不断加以改进、完善和规范化。

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3、闫希军：我国新药注册法规的国际化瓶颈

我接着宋瑞霖会长的话说。他讲了一个非常关键的问题，就是思想解放的问题，思维方式解放的问题。我举两个例子，我们第一次拿到IND的时候，当时没有钱，不像今天这样可以支付。美国FDA说在中国也能做临床，后来就遇到一个法律问题。科技部带着我们国际化，中医药局带着我们国际化，最后回来以后要在中国做临床的时候，国家食品药品监督管理局的领导解释说不能批，在中国批准已经上市的，怎么会按照美国FDA的要求再批准做临床研究呢？这是主权的问题。为什么当时就把这个事搁置了这么长时间呢？一个是法律上走不通，往外走是瓶颈，往回走也是瓶颈，第一个瓶颈耽误了这么长时间。这次我们终于熬出来了，干脆就外面干!马上又遇到下一个问题，在美国FDA批准全世界中药产品的时候，这些技术怎么回来，这又是一个瓶颈。我找国家食品药品监督管理局，我说如果我们把中药科技提升、标准体系化建立起来，西方人可以使用中药了，可最好的技术却拿不回中国来用。如果在中国使用又成为一种新药了，你得再从头研究。我把这个观点亮出来，请教在座的领导中国新药审批技术研究的首席专家，经过西方认可的、科技研究的新标准体系化的技术怎么回来？

在做复方丹参滴丸Ⅱ期临床研究的时候，小剂量也有效，也有显著的医学意义，大剂量比小剂量效果好。这次我们又重新构划了一个小剂量和大剂量的临床试验，如果做出来这个效果，FDA经过权衡这几个剂量，最后会批准一个最好的剂量。这样的话，在国外是在临床上通过现代医学方法体系验证的中国中药，这个剂量是最有效的，对这个难度的适应证是最有效的，但是这种技术从法规上是回不来的，中国人就享受不到这个技术成果，这也是我希望带人这次沙龙的问题。

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4、果德安：中药国际化重在闺述科学证据

今天是沙龙，大家可以随便谈，敞开谈。我想讲几点，今天的主题是关键瓶颈和实现路径，问题太大了。有几点方来英总结得很好，我感觉我在国际上交流了很多，我每年开会10次以上，有点多了，但是我觉得很重要，这种沟通交流是很重要的方面，包括跟老外的交流。我们中医药产品要国际化，但自己不够硬，这是最核心的，我们自己有很多问题回答不了，人家问起来我们也回答不了。

另外，中药是中医理论指导下的产品，理论指导下还有一定难度。你理论很好，FDA不反对你，但是需要证据，老外是讲理的，只要你给他证据，有效性的证据、安全性的证据、标准一致性的证据，我认为这是核心。如果有充分的证据，如果填补他们治疗疾病方面的空自，他一定会主动求你，而不是我们说服他，我们一定要考虑这点。

第三，中药进人国际还是需要循序渐进的。天士力集团于1996年开始探索，到现在已经16年了，进人且期临床是很大的进步。那时候太早，缺的东西更多，甚至连沟通都没有，这就要交朋友，跟老外交朋友，说服他，人本性是一致的，慢慢认可这个人以后，给他一些证据他会逐渐地认可、逐渐地与你交流。

还有一个问题就是标准。美国药典、欧洲药典，没有关于中药的，突然给他中药，他觉得太突然，接受不了。这就是理念上的问题。

最后一个问题，像宋瑞霖会长说的，要解放思想，要有一种胸怀，一定要自强，还是要有证据。比如，宣传最多的丹参和灵芝都进美国药典了，因为很多证据在这儿，发表了很多国际论文，这就是证据。一定要有胸襟，听得进批评，不要上来就反对，一定要跟他们交流，他们说的我们认可，但是要有一个过程，也不要希望几千年经验的东西一下子拿出充足的科学证据，很多对象还不清楚，一种西药还发现很多靶点呢。所以说要慢慢交流，他们会觉得中医不是封闭的，一定要拿出证据来，中医理论这么多，我认为一定要拿出跟现代科学对接的东西来，而不是谈套话。